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AHA专访丨PRECISE试验首席研究者:疑似冠状动脉疾病患者如何进行管理?
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 编辑:国际循环网 时间:2022/11/20 16:31:19 关键字:AHA 
编者按
 
近日,AHA 2022大会上一项项最新临床研究相继公布,其中对于疑似冠状动脉疾病患者如何进行管理,本刊特邀美国心脏病学会和美国超声心动图学会前任主席、PRECISE随机试验的首席研究者Pamela Douglas教授就相关问题进行深入解读。
 
 
《国际循环》
临床实践中,关于病情稳定的CVD患者的常规评估策略有哪些?
 
Pamela Douglas教授:稳定的冠状动脉疾病患者通常通过非侵入性检查进行评估,尽管指南确实支持,对于极高风险、高风险患者,直接进行侵入性心导管检查。在非侵入性检查中,最常用的是一些形式的核检测,无论是SPECT还是PET,其次是负荷超声心动图、负荷心脏MR和跑步机测试。可以说,新检查技术是冠状动脉CT血管造影术(CCTA),它在2021年秋天发布的ACC/AHA胸痛指南中获得了1级证据A级推荐。
 
《国际循环》
通过PRECISE试验,精准管理较常规管理的优势体现在哪些方面?对患者结局有何影响?
 
Pamela Douglas教授:在PRECISE试验中,我们认识到指南就检测目标达成一致,但没有提供太多信息来帮助临床医生实际执行需要做的决策,而且随机试验很少只选择一种策略。因此,我们将那些接受前面提到的常规检测(压力测试和导管介入术)的患者作为对照组,然后开发了一个精准策略治疗路径,其中首先包括使用PROMISE最小风险评分的定量风险分析,以及推迟了初始测试的低风险患者,在PRECISE中,这部分患者占20%。其余80%的患者进行了CCTA,并在具有中风险病变的患者中进行了选择性CT血流储备分数检测,以确定血流动力学和病变的重要性。重要的是,这些步骤都没有在随机试验中进行过研究——未对低风险患者延迟检测的安全性进行定量风险分层,也没有与常规检测相比使用FFRCT进行CT。
 
研究发现,主要复合终点显著降低70%,该终点将安全性和有效性结合为净临床获益终点——安全性的组成部分是死亡和心肌梗死以及非致死性心肌梗死,有效性组成部分是无阻塞性冠状动脉病变的介入性心导管术,或可能是不必要的介入性心导管术。这种类型的导管介入检查结果已被用作其他试验的终点,以及较低的发生率与改善生活质量、较少的并发症和较低的成本相关。
 
《国际循环》
对于稳定型胸痛患者,为更好地进行个体化精准评估,需要考虑的因素有哪些?
 
Pamela Douglas教授:胸痛评估中需要考虑的因素主要是预测概率因素(传统上是年龄、性别和胸痛类型),但我们发现在PROMISE中增加的临床信息最小风险评分优于医生驱动的测试需求评估。因此,这是第一要素——使用临床变量进行定量风险评估。第二要素是,CT与FFRCT的优势可能会促使患者,或鼓励患者要求进行此类测试,而非压力测试,并且肯定会避免侵入性心导管介入术。
 
《国际循环》
PRECISE试验后续的研究方向是什么?预期达到怎样的结果?
 
Pamela Douglas教授:我们正非常努力地开展包括PRECISE在内的其他研究,有两个主要预先指定的亚组分析。第一个是更深入地探索低风险患者的概况和结果。在随机化试验时,我们使用PROMISE最小风险评分按低风险进行分层。所以,我们所拥有的是一项随机但嵌套的研究,对象是20%的低风险人群,如果他们被随机分配到精准治疗组,或在常规试验组接受常规治疗,他们将被分配延迟检测,这将非常有趣。有信息表明,在精准策略延迟试验组中无死亡和心肌梗死——这是一个非常安全的策略。第二个预先指定的分析与经济和资源使用有关。实际上,结果尚不明确,而且难以确定,因为它非常复杂。精准治疗组患者进行的检查和冠状动脉导管介入术较少,这当然可以节省资金,但他们进行的血运重建较多。因此,从长远来看,如何平衡这些资源的使用冲突尚需进一步研究。
 
END
 
 
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