编者按：近日，第三届星海国际心血管病学会议（XICC 2021）于线上顺利召开，大会内容丰富多彩，形式多样，为国内学者带来了一场别具特色的学术盛宴。永久起搏器是缓慢性心律失常的常规治疗方法，植入传统心脏起搏器存在导线、囊袋相关及术后并发症等风险，而无导线心脏起搏器的出现解决了上述问题。此次会议，专家学者们就无导线心脏起搏器的相关问题进行了深度交流。

    无导线起搏专场共举办两场，特邀大连市第三人民医院李楠教授、庄河市中心医院贺业健教授、大连市金州区第一人民医院陈爱明教授、大连医科大学附属第一医院于晓红教授担任主持（按日程顺序排序）。

    与会专家通过线上交流，分别从无导线起搏器的应用和研究进展，如何选择患者以及无导线起搏器的具体病例特点等方面进行了详细阐述，为临床实践中无导线起搏器的更好应用提供重要借鉴。

 

    无导线起搏专场1

 

    无导线起搏国内应用及临床研究进展

    上海交通大学附属瑞金医院 吴立群

 

    目前，无导线起搏器（Micra）的临床需求较大，因为Micra无需经静脉的导线，无需制作囊袋，Micra通过导管微创直接植入右心室，且无切口、无伤疤、无凸起、无束缚，患者感觉不到自己装了起搏器，活动不受限制。Micra全球IDE和注册研究结果显示，有>99%的植入成功率，首次植入后，每次植入的手术时间均比之前减少2%，大多数植入（77%~79%）在释放两次后即可成功，平均起搏阈值<1.0V @ 0.24 ms，植入12个月后主要并发症发生2.7%，比传统起搏器降低63%，无电池或遥测相关问题的报告。中国的新术者进行Micra起搏器植入成功率高且并发症发生率非常低，98.8%的高植入成功率，6个月内免于主要并发症的概率为97.6%，完全达到预设目标值，未发生心包积液，器械移位或感染。中国Micra研究的患者平均身材更小而且大部分患者的起搏适应证与房颤不相关，与全球研究的使用经验相一致，Micra起搏器的表现非常卓越。

 

    无导线起搏器在起搏器感染患者中的应用

    北京大学人民医院 李学斌

 

    一项针对急性期感染的患者进行起搏电极拔除手术的同时进行无导线起搏器植入的研究，回顾分析了2018年1月~2019年11月期间，在CIED感染拔除术后完成Micra植入的所有患者，共17例入选研究。入选患者在植入式电子植入装置取出手术后，同时进行无导线起搏器植入，其中14个患者为起搏器依赖患者，患者手术过程均在全麻下进行操作，植入后随访16±12周。结果所有患者在电极拔除手术的同时，成功完成Micra植入。针对起搏依赖的患者，在电极拔除手术时，Micra可以提供临时起搏支持，远期随访观察未再发生感染。

 

    无导线起搏植入技术

    大连医科大学附属第一医院 刘金秋

 

    无导线起搏植入时静脉通路的故障排除，包括止血，考虑在股骨沟对侧的股静脉通路（确保腹股沟两侧都进行植入前准备），穿刺前用解剖和影像作为参照，穿刺前使用超声进行股静脉定位，手术中持续监测刚刚误穿的一侧动脉出血情况。放置Micra时的故障排除，最常见的错误是传送鞘管的位置太高，位于右心房；将传送鞘管回退到下腔静脉并暴露递送系统；确认递送系统弯曲的部分全部都在传送鞘管外；确认递送系统起始的位置时在心房中部。器械收回时，回收锥未在器械杯外面的时候，千万不要尝试收回Micra，这样的操作可能导致损坏器械杯。移除拴绳故障排除，冲洗后阻力依然存在，向前推送回收锥尽可能靠近装置，要有耐心以减少装置牵拉心脏的张力。最坏的情况下，拴绳可能要逐厘米移除，但可以移除。

 

    Micra无导线起搏器患者选择

    中国医科大学附属第一医院 于波

 

    中国Micra无导线起搏上市前临床研究，目的是评价Micra起搏器在中国患者人群中的安全性和有效性表现。研究入组82例患者，主要终点（安全终点）是术后6个月免于系统和手术相关严重并发症的概率，预设的评估目标值为83%。次要终点（有效性终点）是归纳总结Micra电学表现。结果显示，主要安全性目标2例患者发生2例严重并发症（1例动静脉瘘，1例发热事件，均在术后30天内发生），6个月内免于严重并发症概率为97.6%，超出预设表现且达到主要终点（P<0.001）。根据最新HRS指南，如果预计起搏比例低的病窦（例如窦性停搏）和房室传导阻滞的患者也可以考虑使用VVIR型起搏器。

 

    无导线起搏专场2——病例分享

  

    讲者：北部战区总医院 高阳

 

    患者女性，82岁，身高155 cm，体重40 kg。主诉发作性头晕、黑矇1年，胸闷、乏力1个月。既往高血压病史16年，血压最高180/110 mm Hg，房颤病史1年，肾功能不全病史3个月，胸主动脉瘤、腹主动脉瘤检出1个月。入院查体，血压166/67 mm Hg，平均心率88次/分，心律不齐，双肺未闻及干湿啰音，双下肢无浮肿。患者基础情况分析，总心搏12万次，平均心率84次/分，预计起搏比例不高，右心房大，右室小，体型消瘦，永存左上腔静脉。因此，手术策略选择无导线起搏器。

 

    讲者：吉林大学第二医院 张春鹏

 

    其一患者，男性，46岁，身高165 cm，体重70 kg。主诉间断黑矇1年加重一个月，心电图示二度II型房室传导阻滞，射血分数 60%。胸部X线示右位心，有运动及美观需求。患者选择植入无导线起搏器。其二患者，男性，82岁，身高175 cm，体重60 kg。主诉起搏器感染、囊袋破溃2周。既往7年前植入双腔起搏器，2年前曾因囊袋感染行清创缝合，射血分数 55%。患者植入无导线起搏器，并对原有起搏器囊袋进行清创处理。Micra通过创新的设计和微创植入方式解决了经静脉起搏系统的潜在缺陷。

 

    讲者：哈尔滨医科大学附属第二医院 杜文娟

 

    患者，女性，51岁。主诉胸闷半个月。入院前半个月无明显诱因出现胸闷症状，伴头晕、乏力，无胸痛、活动后呼吸困难，行Holter检查示二度房室传导阻滞（2：1传导）。既往否认高血压，糖尿病病史等。查体血压126/70 mm Hg，心率64次/分。治疗策略行永久起搏器植入术，根据患者美观要求及预期起搏比例低等相关因素，考虑植入无导线起搏器。传统双腔起搏器与无导线起搏器各有优缺点，传统双腔不一定优于单腔无导线起搏器。Micra起搏器的优势表现为无囊袋相关并发症，无电极导线相关并发症，手术时间短、痛苦少、恢复快，适合对美观和生活品质要求高的患者。此外，Micra无囊袋、无伤口，肢体活动完全不受限制，兼容1.5T和3.0T的磁共振检查，适合腋静脉、锁骨下静脉、上腔静脉闭塞的患者，适合高龄、合并症多、皮肤疾病、抵抗力低下等囊袋感染风险高的患者。

 

    讲者：大连市中心医院 王琳

 

    患者，男性，91岁。主诉呕吐1日。来院前无诱因呕吐，少量胃内容物，来院。急诊心电图示三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律40次/分。2018年冠脉造影示LAD中远段弥漫性70%~90%狭窄，LCX远端30%~50%狭窄。拒绝PCI治疗。既往高血压病史30年，血压150/90mmHg。分析患者特点是高龄，低体重，阵发性三度房室传导阻滞，起搏比率低。给予患者行Micra治疗，术后各项参数均较好。其二患者，女，58岁。反复心悸10年，再发伴黑矇2月，加重1天。10年前反复心悸，2月前心悸再发加重伴黑矇，无胸痛，无晕厥，数日发作一次。来院当日爬坡过程中再发心悸，随后黑矇，无晕厥，无胸痛，来院。急诊心电图示房速，长RR间期。入院心电图房颤伴长RR间期，窦性心动过缓。Holter示窦性心律，窦性停搏或窦房阻滞，阵发性房扑、房颤，患者不适时记录为频发房早。给予Micra起搏器植入，术后口服胺碘酮治疗。

 

    讲者：大连市金州区第一人民医院 徐丹

 

    患者，男性，73岁。头晕、黑矇、心悸10天，黑矇时自测脉搏35次/分左右。入院当日从事农业劳作时黑矇后摔倒，入院时诉乏力、心悸。血压128/70 mm Hg，体重57.5 kg，身高170 cm。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率44次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急诊心电图示窦性心动过缓，考虑头晕、黑矇与此相关。诊断为病态窦房结综合征，治疗建议植入永久性起搏器，与患者及家属充分沟通。手术方案考虑双腔永久起搏器植入，选择美敦力AstraTM MRI SureScan，兼容3.0 t/1.5 t双腔起搏器。左侧静脉途径植入起搏器失败，重新调整手术方案，选择无导线起搏器，避免了囊袋并发症、导线并发症，避免手术操作引起肺部损伤等并发症，减少术后恢复时间，无伤疤、无切口，兼容核磁共振检查。

 

    讲者：大连市第三人民医院 吴有华

 

    患者，女性，94岁。主诉胸闷、气短1月，反复一过性意识丧失3天。高血压10年，房颤病史10余年。服用氨氯地平、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯，间断口服利尿剂（下肢水肿）。心肌酶、甲状腺功能、肝肾功能等正常，急诊心电图示心室率缓慢，心脏彩超示双房增大，EF 55%。给予手术治疗，穿刺右侧股静脉顺利，造影提示无静脉畸形、迂曲等，11F、18F扩张顺利，23F、27F扩张时剧烈疼痛，应用咪达唑仑、吗啡。专家讨论指出，穿刺位置过高，与腹股沟韧带的角度过大，张力过大可能会导致疼痛。另外，每位患者的痛觉程度不同，术者操作过程中宜缓慢轻柔，逐步进行，也可以在腹股沟韧带处给予适量麻醉。

 

    讲者：庄河市中心医院 王宪敏

 

    患者，男性，80岁。主诉心悸、乏力2年，加重10天。患者于2年前无明显诱因出现心悸不适，自数脉律不齐，有漏跳感，活动后周身乏力，无意识丧失及抽搐。10天前无明显诱因上述症状加重，活动耐力明显下降，周身乏力。既往高血压病史多年。综合评估后植入Micra无导线起搏器，手术一次释放成功，牵拉试验3个勾齿显示固定。患者术后第二天活动时出现头晕、乏力，测血压偏低，经补液及调整起搏器参数处理，数小时后症状消失。

 

    讲者：大连医科大学附属第一医院 吴宗磊

 

    患者，男性，63岁。一年前因阵发性高度房室传导阻滞植入双腔起搏器，入院3天前出现囊内破溃。既往主动脉瓣生物瓣置换病史，切口愈合困难，另外合并有强直性脊柱炎。入院检查心室起搏比86%，为起搏器依赖状态。心脏超声示LVEF 55%，主动脉瓣生物瓣置换术后，未见赘生物。经食道心脏超声未见赘生物。考虑患者为独立的起搏器囊袋感染，给予抗生素治疗+完全移除起搏系统，植入Micra无导线起搏器，然后拔出原有的有导线起搏器电极，行囊袋清创。随访中切口愈合，参数满意。无导线起搏器在CIED感染治疗，甚至是活动性感染的患者有独特优势。从目前文献报道结合我们的病例，在CIED感染中应用无导线起搏器可缩短住院时间，降低再感染风险，尤其适用于起搏器依赖、感染复发高危风险以及静脉闭塞的患者。未来，无导线起搏器应用于CIED感染是一种安全可行的起搏选择。