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[AHA2011]LDL-C降得更低,斑块逆转机会更多——葛均波教授专访
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 编辑:国际循环网 时间:2011/11/30 11:15:20 关键字:瑞舒伐他汀 他汀 SATURN试验 LDL-C 逆转斑块 中外专家采访 

  《国际循环》:在今年的AHA大会上,SATURN研究公布了其研究结果,该研究结果显示两种强效他汀都能非常有效地降低LDL-C,都已经降低至70 mg/dl甚至70 mg/dl以下,同时它们也能够非常显著地逆转斑块,其逆转斑块的程度是前所未有的,您如何看待强效他汀降低LDL-C的程度与逆转斑块之间的关系?
  葛均波教授:严格来讲,这个研究并不是非常新的概念,应该说是REVERSAL研究跟ASTEROID研究的延续,是将这两个研究结合在一起,观察这两种药之间哪个获益更多一些。我们知道,在2004年,最早在REVERSAL研究发表以后,80 mg的立普妥和40 mg的普伐他汀比较发现,结论的雏形就已经得到了,就是强效降脂可以导致动脉粥样硬化的逆转。接下来,也是由Steven Nissen研究小组所做的用40 mg瑞舒伐他汀的ASTEROID研究在两年之后也发表于JAMA,该研究发现,更进一步的降脂可能会更进一步地逆转斑块,长期可能减少心血管事件的发生,因为这个研究主要是观察斑块的发生、发展跟逆转、转归的情况。SATURN研究其实是在洗脱期以后比较了80 mg的阿托伐他汀和40 mg的瑞舒伐他汀,观察哪个降脂作用更强。得出的结论大是比较明确的,因为40 mg的瑞舒伐他汀使LDL-C降低至62 mg/dl左右,而80 mg的阿托伐他汀使其降低至70 mg mg/dl左右。那么这个研究给我们提出了一个假设,就是LDL-C降低至多少最理想,开始我们说降低得越多越好,后来又讲不能够降得太低等等。在不久之前,我曾经提出过一个假设,我把这个假设也提给了这个研究的作者之一Peter Libby,我说LDL lowering,how low is too low?就是说多低算太低了?当时我们复习了很多的文献,而且我们也结合我们中国当时从改革开放以后我们中山医院每10年对胆固醇变化的情况做了跟踪分析,然后我们又比较了新生儿脐血跟母血的LDL的概况。我们是无神论者,不信上帝,假如自然是公平的,完美的,那么刚诞生的新生儿的血脂应该是最完美的,那么他的血脂是多少呢?是40~60 mg/dl。现在SATURN研究将LDL-C降到62 mg/dl,我在想,将来的研究可能会证实我这个假设是不是对,目前我只是这样想,我们最好将我们的LDL-C降低至我们出生的水平,那时候我们母亲的母血LDL-C是100 mg/dl多一点,小孩的40~60 mg/dl,降到这个水平应该就是最理想的一个状态,它可以导致斑块不再长,最起码可以导致已经形成的斑块可以消退,再降到比这更低会不会更好现在还不知道。我只是想是不是我们一个人正常的生理活动就需要一定的LDL-C。而且我们看到SATURN研究比较了这两个药物,都可以强效降脂而且都可以导致斑块的逆转,这两种药物对斑块的逆转没有显著性差异,但是secondary endpoint(次要终点)我们看还是更强效的降脂可能带来进一步的益处,益处更大一点,换句话说,就是40 mg的瑞舒伐他汀可能比80 mg的阿托伐他汀带来的益处潜在的可能性更大,这项研究没有得出这样一个结论来,但是我们知道,最后我们看这项研究时,就是final thought就是我们讲的进一步带来的思考时,可能会引导我们往这个方向去想。
  《国际循环》:您是IVUS领域的专家,也是先驱者之一,SATURN研究是用了PAV和TAV作为主要和次要终点,您对这两个终点有何看法?您认为哪个终点更加有临床意义?
  葛均波教授:在1992年或1993年的时候我曾经设计过一个研究,当时临床上没有应用这么多的他汀,我们当时想比较呢,普伐他汀,在进行介入治疗的患者中对参照血管做血管内超声,来观察斑块变化的情况,很遗憾的是,实际上这个研究比REVERSAL研究早10年开展,但我们没有做下去,为什么?当时我们没有三维重建,我们只是能看到血管的cross section(横断面),但这个横断面再回过头来找的时候就非常非常难以找到同样一个切面,当时这个研究太贵,就没做下去。至于这两个哪个更有代表性,我自己觉得应该是TAV更具有代表性,因为我们知道动脉粥样硬化是一个系统性疾病,既然是一个系统性疾病,它会累及任何一个地方,累及颈动脉、累及周围血管、累及桡动脉、累及冠状动脉,那么我们观察的这一个地方只是将其作为动脉粥样硬化整个过程的一个缩影,那么原则上讲TAV的降低或变化更有代表性,因为它代表了动脉粥样硬化发展的一个进程。
  《国际循环》:刚才我们也谈到了LDL-C的目标,现在看来至少降到70 mg/dl以下是比较好的,今年ESC的一个指南也指出对高危患者要把LDL-C降到70 mg/dl以下或至少降低50%,那么结合这个SATURN试验,您认为对我们临床医生选用他汀有什么帮助呢?
  葛均波教授:我一直在考虑这个问题,我们发现,有相当一部分人发生了急性冠脉综合征和心血管事件,但他的LDL-C并不是很高。前些日子我们碰到一位女性患者,她发生了心肌梗死,她的LDL-C只有零点几毫摩尔每升,不到1 mmol/L,这很低很低了,比新生儿还低了,但她照样发生心肌梗死。这就会问我们,对这例患者,到底是哪里出了问题。我觉得以后,LDL-C的limit当然是很重要,但我觉得对specific individual,即对特殊的患者,它的参照可能也同样重要,总的胆固醇水平是重要的,但本来胆固醇水平就是80 mg/dl,我认为则应该在它的水平上降低percentage,只要你有急性冠脉综合征,只要你有心脑事件的发生,就说明我们有证据讲他的斑块已经形成了,动脉粥样硬化的过程已经始动了,那胆固醇水平即使是80 mg/dl对他来讲也是太高了,我觉得应该将这两个结合在一起,fifty percent reduction(降低50%)的同时参照总的水平,两个结合在一起可能会更合理一些。而不是单纯教条地看降低了多少。

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